Nous contacter

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Coordonnées

255 boulevard Churchill
Greenfield Park (Québec)
J4V 2M6

450.812.1300
Télécopieur: 450.812.2073

Heures d’ouvertures*

Les horaires peuvent varier selon la disponibilité des professionnels.

IMPORTANT:
Il n’y aura plus de secrétaire à la Clinique Churchill à compter du 30 septembre 2024. Prière de faire l’extension de votre intervenant afin d’effectuer toute modification à votre horaire.

Contactez-nous

Si vous avez des questions ou si vous désirez prendre rendez-vous, laissez-nous vos coordonnées pour que nous puissions vous contacter rapidement et discuter avec vous les besoins de votre enfant. Nous pourrons vous fournir des informations au sujet de nos services et, si vous le désirez, nous vous proposerons des dates de rendez-vous.

« * » indique les champs nécessaires

1Infos Client

2Motif de consultation

3Infos parent(s)

4Révision

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Gestion de la demande

Comment traiter une demande

Lisez attentivement les informations fournies ci-dessous.
PRENDRE EN CHARGE la demande et sélectionner votre nom dans le champ qui apparaîtra. Ensuite, cliquez sur ENVOYER à droite afin que les informations complètes du dossier apparaissent et que vous puissiez contacter le client.
Utilisez TOUJOURS le champ "Statut du dossier" afin que le système traite la demande en fonction de vos actions.
Contactez le client ou le parent:
- Si vous laissez un message → Statut du dossier: Contacté laissé message
- Vous parlez aux parents et ils veulent discuter avec leur conjoint ou réfléchir → Statut du dossier: En attente d'un retour d'appel
- Le dossier manquait d'information → Statut du dossier: Besoin plus d'informations
- Pas de disponibilité immédiate, mais vous pourrez aider à l'avenir → Statut du dossier: Liste d'attente
- Le client souhaite envoyer une soumission à ses assurances → Statut du dossier: Envoyer une soumission
  → Ajoutez les éléments à soumissionner dans le formulaire imbriqué.
- Le client désire prendre des rendez-vous → Statut du dossier: Prendre rendez-vous
  → Ajoutez les différents rendez-vous dans le formulaire imbriqué qui apparaîtra.

Pour compléter chaque étape, assurez-vous de cliquer sur le bouton ENVOYER situé à droite.

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Statut du dossier

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Quelles informations sont manquantes?*

Motif de consultation pas suffisamment détaillé

Manque les anciens rapport d'évaluation dans votre demande

Références médicales manquante

Cartes d'assurance maladie manquantes (parent et enfant)

Autre raison (spécifier ci-dessous)

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Fournir plus d'informations*

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Prise en charge de dossier

Demande accessible

Prendre en charge

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Intervenant attitré

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Username

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Courriel intervenant*

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Téléphone de l'intervenant

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Adresse d'intervention

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Clé Publique MonDossier

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Clé Secrète MonDossier

Soumission

Intervenant	Type de RDV	Nb D'heures	Tarif horaire	Total	Actions

Il n'y a pas de éléments.

Le nombre maximal de éléments a été atteint.

Planification des rendez-vous

Intervenant	Type de RDV	Date	Heure début	Heure fin	Versement	Commentaire	Actions

Il n'y a pas de rendez-vous.

Le nombre maximal de rendez-vous a été atteint.

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Prise d'information

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Client UUID

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Parent UUID

Identification du client (adulte ou enfant)

Nom*

Prénom Nom

Langue maternelle*

Autre langue parlée à la maison*

Proportion Français parlé*

Veuillez saisir un nombre entre 0 et 100.

Proportion Aucune parlé

Date de naissance*

JJ - MM - AAAA

Âge

Sexe*

Non binaire

Type d'établissement scolaire*

Non Scolarisé

Établissement francophone

Établissement anglophone

Établissement francophone avec immersion anglaise

Établissement anglophone avec immersion française

Scolarisation à domicile

Le client de plus de 14 ans est consentant à cette évaluation*

Oui

Non

Si le client (enfant) n'est pas consentant, le service ne pourra pas être offert.

Courriel du client*

Ceci est obligatoire pour les clients de 14 ans et plus.

Téléphone du client*

Adresse du client*

Adresse postale Ville Province Code postal

Motif de consultation

Service recherché*

Nous offrons les services suivants: Neuropsychologie, Ergothérapie, Orthophonie et Orthopédagogie. Si vous NE TROUVEZ PAS le service que vous cherchez, cela veut dire que nous avons temporairement fermé les demandes afin de pouvoir servir les gens actuellement dans notre liste. Les services en neuropsychologie sont offerts uniquement en français pour l'instant.

Groupe Classe et nom de l'enseignant(e)

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Groupe Francisation

Groupe 1

Groupe 2

Groupe 3

Avez-vous été référé à un intervenant spécifique de notre équipe?*

Non

Oui

Intervenant à qui on vous a référé*

Requête médicale pour consultation en pédopsychiatrie (obligatoire)*

Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, Taille max. des fichiers : 32 MB.

Carte d'assurance maladie du CLIENT et de sont PARENT (recto-verso)*

Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, jpeg, Taille max. des fichiers : 32 MB, Max. des fichiers : 4.

Une évaluation a-t-elle déjà été effectuée par le passé?*

Non

Oui, dans les 2 dernières années et j'ai le(s) rapport(s) (obligation de les joindre ci-dessous)

Oui, dans les 2 dernières années et je n'ai pas de rapport

Oui, il y a plus de 2 ans, et j'ai le(s) rapport(s) (obligation de les joindre ci-dessous)

Oui, il y a plus de 2 ans, et je n'ai pas de rapport

Professionnels rencontrés par le passé*

Neuropsychologie

Orthophonie

Ergothérapie

Psychologie/Psychoéducation

Travail Social

Pédopsychiatrie

Sexologie

Autre

Joindre une copie du(des) ancien(s) rapport(s) d'évaluation*

Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : pdf, docx, doc, Taille max. des fichiers : 32 MB, Max. des fichiers : 10.

Si votre évaluation date d'il y a moins de 2 ans, il est OBLIGATOIRE de fournir vos rapports d'évaluation sans quoi votre demande pourrait ne pas être prise en charge.

Diagnostiques existants*

AUCUN

Dyslexie

Dysorthographie

Dyscalculie

Trouble développemental du langage

Bégaiement

TDA/H

Trouble du Spectre de l'Autisme (TSA)

Dyspraxie motrice (TDC)

Dyspraxie verbale (Language)

Trouble Anxieux

Dépression

Opposition

Trouble de la modulation sensorielle

Douance

Gilles de la Tourette

Autre (détailler dans le motif de consultation)

Problématique(s) pour laquelle(lesquelles) vous demandez une consultation*

Inattention

Hyperactivité

Habiletés Sociales

Tics

Anxiété

Retrait Social

Dépression

Lecture

Écriture

Prononciation

Langage

Bégaiement

Déglutition

Mathématiques

Trouble du sommeil

Motricité fine

Motricité globale

Hypersensibilité sensorielle

Hyposensibilité sensorielle

Douance

Retard développemental

Décrochage scolaire

Agressivité/opposition

Mémoire

Organisation/planification

Émotions

Difficultés familiales

Trouble identitaire

Autre (détailler dans motif de consultation)

Motif de consultation (détailler le plus possible)*

Information du parent ou tuteur

Nom du parent*

Prénom Nom de famille

Courriel du parent*

Téléphone principal*

Téléphone secondaire

Adresse

Adresse identique au client

Adresse postale Ville Province Code postal

Consentement du 2e parent

Le deuxième parent est consentant pour les services

J'ai l'autorité légale en matière de soins du client (preuve nécessaire)

Le client n'a pas de deuxième parent (preuve nécessaire)

Courriel du 2e parent*

Le 2e parent recevra un courriel automatisé de notre système afin de confirmer son consentement. Une réponse de la part du 2e parent est nécessaire.

Preuve pour renonciation au consentement du 2e parent*

Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, docx, Taille max. des fichiers : 32 MB.

Révision et confirmation

Informations du client:

Nom complet: {Nom (Prénom):13.3} {Nom (Nom):13.6}
Langue maternelle: {Langue maternelle:28} parlée {Proportion du parlé:30} % du temps
Autre langue parlée: {Autre langue parlée à la maison:29} parlée {Proportion du parlé:31} % du temps
Date de naissance et âge: {Date de naissance:16} --> {Âge:18} ans
Sexe: {Sexe:15}
Type d'établissement scolaire: {Type d\'établissement scolaire:34}
Consentement à l'évaluation (14 à 17 ans): {Le client de plus de 14 ans est consentant à cette évaluation:39}
Courriel du client (si 14 ans et +): {Courriel du client:17}
Adresse du client: {Adresse du client (Adresse postale):21.1}, {Adresse du client (Ville):21.3}, (QC), {Adresse du client (ZIP / Code postal):21.5}

Problématique rencontrée:

Service recherché: {Service recherché:65}
Référé à un intervenant spécifique: {Intervenant à qui on vous a référé:58}
Client déjà évalué par le passé: {Une évaluation a-t-elle déjà été effectuée par le passé?:35}
Évaluations effectuées dans le passé: {Professionnels rencontrés par le passé:59}
Diagnostiques existants: {Diagnostiques existants:38}
Problématiques nécessitant une consultation:
{Problématique(s) pour laquelle(lesquelles) vous demandez une consultation:41} Motif de consultation exprimé par le client: {Motif de consultation (détailler le plus possible):43}

Informations du parent/tuteur:

Nom du parent: {Nom du parent (Prénom):47.3} {Nom du parent (Nom):47.6}
Adresse courriel parent: {Courriel du parent:48}
Téléphone principal: {Téléphone principal:49}
Téléphone secondaire: {Téléphone secondaire:50}
Adresse parent: {Adresse (Adresse postale):51.1}, {Adresse (Ville):51.3}, (QC), {Adresse (ZIP / Code postal):51.5}

Les tarifs en neuropsychologie sont les suivants

Évaluation complète: 2 250$ incluant:

Attention
Apprentissages
Langage
Etc.

Évaluation partielle (sans apprentissages, ex. seulement l'attention): 1 800$
Taux horaire en neuropsychologie: 150$/h

Note importante: La répartition du coût de l'évaluation est à la discrétion de votre intervenant(e). Les modes de paiements acceptés sont: VIREMENT INTERAC ou COMPTANT

Les tarifs en orthophonie sont les suivants

Évaluation complète: 1 680$
Évaluation du langage oral (1e cycle du primaire): 1 400$
Évaluation partielle en orthophonie (langage oral ou écrit): 980$
Évaluation (4 à 6ans):

coût total de 700$ payé en 3 versements (280$ - 280$ - 140$)
coût total de 770$ payé en 3 versements (280$ -280$- 210$)
coût total de 840$ payé en 3 versements (280$-280$-280$)

Reprise de dossier: 350$
Suivi en orthophonie:

140$/50 minutes de temps direct avec l’enfant et le parent
120$/40 minutes de temps direct avec l’enfant et le parent
100$/30 minutes de temps direct avec l’enfant et le parent

Évaluation du Trouble Orofacial Myofonctionnel: 420$
Évaluation du bégaiement: 700$

Note importante: La répartition du coût de l'évaluation est à la discrétion de votre intervenant(e).

Les tarifs en ergothérapie sont les suivants

Tarif horaire d'évaluation: 240$/h en présence
Rapport de consultation ou d'évaluation: 240 à 360$
Rencontre de remise de bilan d'évaluation: 120$
Suivi en ergothérapie: 120$/h Contacts téléphoniques et/ou suivi auprès d'autres professionnels: 30$/15min

Les consultations en pédopsychiatrie sont couvertes par la RAMQ. Il est primordial d'apporter vos cartes d'assurance maladie au moment du premier rendez-vous.

Le tarif de suivi orthophonique au Collège Français est de 140$/séance

Le tarif de suivi orthopédagogique au Collège Français est de 100$/séance

Frais de traitement de dossier*

Je reconnais qu'un frais de traitement de ma demande de 50$+taxes sera payable par carte de crédit au service d'administration de la Clinique Churchill suite à la prise des rendez-vous. Ce frais est non remboursable si vous décidez d'annuler vos rendez-vous.