Prendre Rendez-Vous

1Infos Client

2Motif de consultation

3Infos parent(s)

4Révision

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Gestion de la demande

Comment traiter une demande

Lisez attentivement les informations fournies ci-dessous.
PRENDRE EN CHARGE la demande et sélectionner votre nom dans le champ qui apparaîtra. Ensuite, cliquez sur ENVOYER à droite afin que les informations complètes du dossier apparaissent et que vous puissiez contacter le client.
Utilisez TOUJOURS le champ “Statut du dossier” afin que le système traite la demande en fonction de vos actions.
Contactez le client ou le parent:
- Si vous laissez un message → Statut du dossier: Contacté laissé message
- Vous parlez aux parents et ils veulent discuter avec leur conjoint ou réfléchir → Statut du dossier: En attente d’un retour d’appel
- Le dossier manquait d’information → Statut du dossier: Besoin plus d’informations
- Pas de disponibilité immédiate, mais vous pourrez aider à l’avenir → Statut du dossier: Liste d’attente
- Le client souhaite envoyer une soumission à ses assurances → Statut du dossier: Envoyer une soumission
  → Ajoutez les éléments à soumissionner dans le formulaire imbriqué.
- Le client désire prendre des rendez-vous → Statut du dossier: Prendre rendez-vous
  → Ajoutez les différents rendez-vous dans le formulaire imbriqué qui apparaîtra.

Pour compléter chaque étape, assurez-vous de cliquer sur le bouton ENVOYER situé à droite.

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Statut du dossier

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Quelles informations sont manquantes?*

Motif de consultation pas suffisamment détaillé

Manque les anciens rapport d’évaluation dans votre demande

Autre raison (spécifier ci-dessous)

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Fournir plus d'informations*

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Prise en charge de dossier

Demande accessible

Prendre en charge

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Intervenant attitré

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Username

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Courriel intervenant*

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Téléphone de l'intervenant

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Adresse d'intervention

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GCal Add

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Clé Publique MonDossier

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Clé Secrète MonDossier

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Intervenant assume frais de services

Oui

Non

Soumission

Intervenant	Type de RDV	Nb D’heures	Tarif horaire	Total	Actions

Il n’y a pas de éléments.

Planification des rendez-vous

Intervenant	Type de RDV	Date	Heure début	Heure fin	Versement	Commentaire	Actions

Il n’y a pas de rendez-vous.

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Prise d'information

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Client UUID

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Parent UUID

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Création Dossier enfant

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Création Dossier Adulte/Parent

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Mise à jour Dossier

Identification du client (adulte ou enfant)

Nom*

Langue maternelle*

Autre langue parlée à la maison*

Proportion Français parlé*

Veuillez saisir un nombre entre 0 et 100.

Proportion Aucune parlé

Date de naissance*

Âge

Sexe*

Non binaire

Type d'établissement scolaire*

Non Scolarisé

Établissement francophone

Établissement anglophone

Établissement francophone avec immersion anglaise

Établissement anglophone avec immersion française

Scolarisation à domicile

Le client de plus de 14 ans est consentant à cette évaluation*

Oui

Non

Si le client (enfant) n’est pas consentant, le service ne pourra pas être offert.

Courriel du client*

Ceci est obligatoire pour les clients de 14 ans et plus.

Téléphone du client*

Adresse du client*

Adresse postale Ville Province Code postal

Information du parent ou tuteur

Nom du parent*

Courriel du parent*

Téléphone principal*

Téléphone secondaire

Adresse

Adresse identique au client

Adresse postale Ville Province Code postal

Consentement du 2e parent

Le deuxième parent est consentant pour les services

J’ai l’autorité légale en matière de soins du client (preuve nécessaire)

Le client n’a pas de deuxième parent (preuve nécessaire)

Courriel du 2e parent*

Le 2e parent recevra un courriel automatisé de notre système afin de confirmer son consentement. Une réponse de la part du 2e parent est nécessaire.

Preuve pour renonciation au consentement du 2e parent*

Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, docx, Taille max. des fichiers : 32 MB.

Révision et confirmation

Informations du client:

Nom complet: {Nom (Prénom):13.3} {Nom (Nom):13.6}
Langue maternelle: {Langue maternelle:28} parlée {Proportion du parlé:30} % du temps
Autre langue parlée: {Autre langue parlée à la maison:29} parlée {Proportion du parlé:31} % du temps
Date de naissance et âge: {Date de naissance:16} –> {Âge:18} ans
Sexe: {Sexe:15}
Type d’établissement scolaire: {Type d\’établissement scolaire:34}
Consentement à l’évaluation (14 à 17 ans): {Le client de plus de 14 ans est consentant à cette évaluation:39}
Courriel du client (si 14 ans et +): {Courriel du client:17}
Adresse du client: {Adresse du client (Adresse postale):21.1}, {Adresse du client (Ville):21.3}, (QC), {Adresse du client (ZIP / Code postal):21.5}

Problématique rencontrée:

Service recherché: {Service recherché:65}
Référé à un intervenant spécifique: {Intervenant à qui on vous a référé:58}
Client déjà évalué par le passé: {Une évaluation a-t-elle déjà été effectuée par le passé?:35}
Évaluations effectuées dans le passé: {Professionnels rencontrés par le passé:59}
Diagnostiques existants: {Diagnostiques existants:38}
Problématiques nécessitant une consultation:
{Problématique(s) pour laquelle(lesquelles) vous demandez une consultation:41} Motif de consultation exprimé par le client: {Motif de consultation (détailler le plus possible):43}

Informations du parent/tuteur:

Nom du parent: {Nom du parent (Prénom):47.3} {Nom du parent (Nom):47.6}
Adresse courriel parent: {Courriel du parent:48}
Téléphone principal: {Téléphone principal:49}
Téléphone secondaire: {Téléphone secondaire:50}
Adresse parent: {Adresse (Adresse postale):51.1}, {Adresse (Ville):51.3}, (QC), {Adresse (ZIP / Code postal):51.5}

Le tarif de suivi orthophonique au Collège Français est de 140$/séance

Le tarif de suivi orthopédagogique au Collège Français est de 100$/séance

Frais de traitement de dossier*

Je reconnais qu’un frais de traitement de ma demande de 50$+taxes sera payable par carte de crédit au service d’administration de Réseau Churchill. Ce frais est non remboursable si vous décidez d’annuler vos rendez-vous.

Consentement à partager les informations*

Dans le cadre de sa mission, la Clinique Churchill collabore avec des professionnels issus de divers milieux et cliniques afin d’assurer une prise en charge optimale des besoins de ses clients. Ainsi, les informations fournies dans ce formulaire peuvent être consultées par des professionnels membres du Réseau Churchill, y compris ceux qui ne travaillent pas physiquement dans les locaux de la Clinique Churchill. En soumettant ce formulaire, vous consentez à ce que vos informations puissent être partagées et traitées par ces professionnels dans le respect des règles de confidentialité et de protection des données en vigueur.

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FTP

Oui

Non